Dans l’éventualité où vous seriez hospitalisé, l’Assurance maladie vous rembourse sous certaines conditions une partie des dépenses engagées. Votre mutuelle prend ensuite le relais si vous en avez une. Celle-ci prend en charge les frais non remboursés par la CPAM dans la mesure où le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Il est toutefois important de connaître les démarches à suivre pour introduire une demande de remboursement de frais d’hospitalisation.
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Frais d’hospitalisation : de quoi parle-t-on et qu’en est-il de leur prise en charge ?
Les frais d’hôpital sont constitués de quatre éléments bien distincts. On note tout d’abord les frais de séjour. Ils couvrent notamment votre séjour hospitalier ainsi que les consultations préalables et/ou les soins postérieurs. On cite ensuite le coût des soins, c’est-à-dire les honoraires du professionnel de santé qui s’occupe de vous. Le coût pharmacie comprend quant à lui toutes les dépenses autour des médicaments et dispositifs médicaux. Des surcoûts peuvent éventuellement s’ajouter à ces postes. Ils incluent les frais divers comme les bouteilles d’eau, les mouchoirs, la télévision, etc.
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Lorsque vous êtes hospitalisé au sein d’une clinique privée conventionnée ou d’un établissement hospitalier public, la CPAM rembourse à hauteur de 80 % vos frais hospitaliers. Les 20 % restant sont ensuite pris en charge par votre complémentaire santé, ainsi que certains dépassements ou suppléments d’honoraires. Si vous optez pour une clinique privée non conventionnée, vous êtes contraint de régler dans leur intégralité vos frais d’hospitalisation. 80 % des honoraires médicaux et vos frais de séjour vous seront ensuite remboursés par l’Assurance maladie, sur la base des tarifs en vigueur.
Cette branche de la Sécurité sociale ne rembourse pas le forfait hospitalier. Celui-ci se rapporte à votre contribution financière aux frais d’entretien et d’hébergement occasionnés par votre hospitalisation. Il est plus précisément dû pour chaque journée (jour de sortie y compris) et son montant est établi par arrêté ministériel. Le même forfait est fixé à 20 €/jour en clinique ou en hôpital et à 15 €/jour au sein du service psychiatrique d’un établissement de santé. À votre sortie d’hôpital, vous êtes tenu de régler tout le montant non pris en charge par l’Assurance maladie :
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- ticket modérateur,
- dépassements d’honoraires,
- dépenses liées à votre confort personnel.
Si vous avez une mutuelle, ces frais vous seront remboursés en totalité ou en partie, y compris le forfait journalier hospitalier.
Comment soumettre une demande de remboursement pour une hospitalisation ?
En cas d’hospitalisation, vous n’aurez que très peu ou aucun reste à charge à payer grâce à une mutuelle santé, puisque celle-ci complète les remboursements de la CPAM. Cela dit, même si sa souscription est optionnelle et libre, il est de votre intérêt de le faire. Elle vous donne la possibilité de profiter d’une couverture santé satisfaisante. Pensez donc à l’ajuster au plus près de vos besoins. Un contrat adapté se révèle sécurisant et économique puisqu’il est exempt de garanties superflues. Pour trouver l’offre la plus avantageuse, vous pouvez vous aider d’un comparateur en ligne.
Demande de remboursement des frais hospitaliers à la CPAM
Si votre hospitalisation est prévue, il est recommandé de choisir un établissement conventionné. La raison est que si vous vous orientez vers une clinique privée non conventionnée, le montant restant à votre charge est plus conséquent. Pour que l’Assurance maladie puisse prendre en charge votre hospitalisation, il faut présenter au service des admissions certains documents. Parmi eux, on retrouve notamment votre carte vitale, votre attestation de droits et votre attestation ou carte de mutuelle si vous en avez une. N’oubliez pas non plus votre feuille de maladie professionnelle ou d’accident du travail dans le cas où votre hospitalisation est due à un risque professionnel, ainsi que votre pièce d’identité ou livret de famille.
Selon votre situation, vous devez en plus présenter un justificatif des droits à complémentaire santé solidaire ou à l’aide médicale de l’État (AME). Des informations médicales peuvent être demandées, comme votre carnet de santé, vos résultats d’examens, un courrier du médecin traitant, etc. Il en va de même pour les informations relatives aux individus à tenir informés de votre état de santé. Après l’enregistrement de votre dossier, le bureau des admissions vous remet un bulletin d’hospitalisation ou de situation qui fait office d’arrêt de travail.
Ce document doit être remis à votre CPAM et à votre employeur (ou à Pôle emploi si vous êtes sans activité professionnelle) dans les 48 heures suivant votre hospitalisation. Au cas où vous seriez dans l’incapacité de respecter ce délai du fait de votre état de santé, c’est l’hôpital ou la clinique qui s’occupe des démarches nécessaires. Lors de votre sortie de la clinique ou de l’hôpital, un bon de fin de séjour vous sera remis. Vous devez l’adresser à l’Assurance maladie dans les plus brefs délais. La prise en charge de la CPAM peut s’élever à 100 % dans certains cas. En voici quelques exemples :
- votre hospitalisation dure 30 jours consécutifs,
- vous êtes hospitalisé du fait d’une affection de longue durée,
- vous bénéficiez de l’aide médicale de l’État,
- vous bénéficiez d’une pension de veuf ou veuve invalide,
- vous touchez une pension de vieillesse ayant remplacé la pension d’invalidité,
- vous êtes bénéficiaire d’une pension militaire,
- vous dépendez du régime local d’Alsace-Moselle,
- en étant enceinte, vous devez être hospitalisée pendant les 120 derniers jours de votre grossesse, pour votre accouchement ou 12 jours après,
- vous êtes hospitalisé à cause d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail.
Cette prise en charge intégrale ne s’applique pas toutefois au forfait journalier hospitalier ni aux suppléments pour votre confort personnel. Quoi qu’il en soit, vous n’avez qu’à vous rendre sur votre compte Ameli pour suivre de plus près votre demande.
Demande de prise en charge par la mutuelle
Si votre mutuelle est liée à la CPAM par le dispositif de télétransmission NOÉMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), vous n’aurez aucune demande à effectuer. Votre bulletin d’hospitalisation sera automatiquement transféré à votre mutuelle après sa réception par l’Assurance maladie. Votre mutuelle procèdera par la suite à un remboursement rapide sur votre compte bancaire. Dans le cas contraire, vous êtes tenu d’effectuer vous-même la demande de remboursement de vos frais d’hospitalisation.
Pour ce faire, vous devez faire parvenir à votre mutuelle une lettre de demande de prise en charge. Il convient d’y joindre votre bulletin de situation ainsi qu’un devis ou une facture détaillée des sommes réglées. Pour connaître les autres justificatifs à fournir, reportez-vous aux conditions de votre contrat ou contactez directement l’assureur. Si vous ne disposez d’aucune mutuelle et que vous n’avez pas suffisamment de ressources pour supporter les frais hospitaliers restant à votre charge, vous pouvez soumettre une demande de Complémentaire santé solidaire auprès de votre CPAM. Il vous est également possible de faire une demande de remboursement au titre de l’action sanitaire et sociale de l’Assurance maladie.